Fisioterapia: o toque e o contexto

Fisioterapia: o toque e o contexto

Pensar na fisioterapia sem toque / contacto seria quase como pensar numa livraria sem livros. O uso do toque em contexto terapêutico faz parte da identidade do Fisioterapeuta 1 , e é sem dúvida algo esperado pelos pacientes.2

É importante esclarecer as diferenças entre o toque e as técnicas de terapia manual ou técnicas hands-on. As técnicas de terapia manual requerem o toque, mas o toque não requer técnicas de terapia manual!3

Uma sessão de fisioterapia deve ter por base o estabelecimento do vínculo terapêutico, a comunicação com o paciente e o contacto entre o fisioterapeuta e o paciente.4

O toque

O toque deve ser visto como um veículo de comunicação, uma fonte de feedback sensorial ao paciente, segurança, conforto, simpatia e suporte. O toque desempenha um papel importante no bem-estar e na saúde do outro 5, sendo crucial na comunicação não verbal de intenções e emoções.6

Geri, Viceconti, Minacci, Testa, & Rossettini (2019) sugerem que combinando as propriedades físicas do toque (local, área de contacto, intensidade e frequência) com as propriedades emocionais (afetividade, firmeza, cuidado e recetividade) poderão verificar-se efeitos em três dimensões: analgesia pela modulação das vias neurais responsáveis por transportar informação nociceptiva, resposta afetiva pela consequente libertação de neurotransmissores e hormonas, e na reorganização somatopercetual (representação mental do corpo, distinção entre estímulos ameaçadores ou não, entre outros).

Terapia manual

Por definição, a terapia manual (TM) é a aplicação passiva de movimento direta ou indiretamente sobre componentes articulares (ex.: manipulação), tecidos moles (ex.: massagem profunda) e componentes neurais (ex.: neuro-dinâmicas)7 , com a intenção de alterar positivamente algum aspeto na dor experienciada pelo paciente.8

O suscitar de ideais – pelos profissionais de saúde e não só – de fragilidade estrutural, de estruturas desalinhadas e danificadas,9 bem como a utilização excessiva e mal aplicada de termos técnicos, como é o caso de “contraturas”, podem desencadear nos pacientes um sistema de crenças de que algo necessita de ser corrigido. Esta necessidade de correção, associada à ideia de que a TM é capaz de promover essa correção, permitiu que se atribuísse, erroneamente, às técnicas de TM, competências que estas simplesmente não possuem.9 Apesar de não existirem dados concretos, pode-se sugerir que no contexto profissional esta associação pode desencadear uma perigosa relação de dependência das eventuais técnicas utilizadas.

Efeitos terapêuticos pelas abordagens hands on

As premissas iniciais em que se baseavam estas técnicas foram já desmistificadas. Existem efetivamente efeitos terapêuticos pelas abordagens hands on, no entanto não pela sua capacidade de modificar posições “erradas” das estruturas ou pela capacidade de corrigir algo que necessite de correção.7

Para além disso, foi demonstrada a reduzida fiabilidade da palpação como ferramenta de avaliação, e consequentemente inválida para definir um plano de intervenção e aferir a evolução.10 A escolha de determinada técnica também não parece ser um fator decisivo para uma melhor resposta ao tratamento.11

Apesar disto, após a realização de TM ou de abordagens hands on, verificam-se efetivamente efeitos terapêuticos. 8, 7

Os aspetos biopsicossociais envolvidos, o estímulo mecânico (exposição gradual de movimento) e toda a envolvência inerente à terapia manual demonstram ser os grandes responsáveis pela eficácia, ou não, desta ferramenta, desempenhando um papel decisivo nos resultados da mesma.12

Na verdade, todas as intervenções estão dependentes de fatores contextuais como placebo, expetativas e fatores psicossociais.7, 5, 13

Fatores contextuais, a “atmosfera à volta do tratamento”

Os fatores contextuais, definidos como condicionantes físicos, psicológicos e sociais capazes de modelar a relação terapêutica com o paciente, podem dividir-se em internos (memórias, emoções, expetativas), externos (aspetos físicos da Fisioterapia, lugar do tratamento) e relacionais (informação verbal, estilo de comunicação e linguagem corporal).13

No espetro da intervenção em Fisioterapia, os fatores contextuais são divididos em 5 categorias: características do Fisioterapeuta (reputação profissional, aparência, comportamento e crenças), características do paciente (expetativas, preferências, experiências passadas, condição clínica, género e idade), relação Fisioterapeuta-Paciente (comunicação verbal e não verbal), tratamento (diagnóstico, explicação dos procedimentos, aprendizagem observacional, abordagem centrada no paciente, visão do paciente como um todo, toque terapêutico) e condicionantes do espaço (ambiente, design de interior, cor, luz).13 O tempo normal de recuperação, principalmente em condições de dor crónica, assim como uma maior responsividade ao tratamento é influenciada por este conjunto de fatores.13

Estes fatores poderão ser participantes ativos com efeitos positivos (ex: placebo promovendo analgesia) ou com efeitos negativos (ex: nocebo)13, logo tratamentos realizados num contexto global positivo resultarão em melhores resultados clínicos.13

Estes efeitos sobre a dor são justificados pela ativação das mesmas vias centrais de modulação de dor das diversas técnicas hands-on do Fisioterapeuta.7, 8, 14

Subjacente à gestão da condição do paciente, está a capacidade do Fisioterapeuta estabelecer uma forte aliança terapêutica, com base no contexto e nos objetivos do paciente, escuta ativa e educação.9 Com isto o Fisioterapeuta não deve atribuir os seus resultados às técnicas que utiliza, mas sim à forma como foi capaz de “chegar” ao paciente.

Que o paciente valorize mais o contacto com o Fisioterapeuta do que o contacto do Fisioterapeuta!

Autor

Nuno Teixeira, Fisioterapeuta (CP C-059969075) no Centro de Medicina Física e de Reabilitação da Santa Casa da Misericórdia de Gaia (E100367).

Bibliografia e Referências Bibliográficas

1. D. A. Nicholls and D. Holmes, “Discipline, desire, and transgression in physiotherapy practice,” Physiotherapy Theory and Practice, pp. 454-465, 2012.

2. S. Rutberg, C. Kostenius and K. Öhrling, “Professional tools and a personal touch – experiences of physical therapy of persons with migraine,” Disability and Rehabilitation, pp. 1614-1621, 2013.

3. T. Geri, A. Viceconti, M. Minacci, M. Testa and G. Rossettini, “Manual therapy: Exploiting the role of human touch,” Musculoskeletal Science and Practice, 2019.

4. M. A. Kelly, L. Nixon, C. McClurg, A. Scherpbier, N. King and T. Dornan, “Experience of Touch in Health Care: A Meta-Ethnography Across the Health Care Professions,” Qualitative Health Research, 2017.

5. D.-M. Ellingsen, S. Leknes, G. Løseth, J. Wessberg and H. Olausson, “The Neurobiology Shaping Affective Touch: Expectation, Motivation, and Meaning in the Multisensory Context,” Front. Psycho, 2016.

6. I. Bufalari and S. Ionta, “The social and personality neuro science of empathy for pain and touch,” Frontiers in Human Neuroscience, 2013.

7. J. E. Bialosky, M. D. Bishop, D. D. Price, M. E. Robinson and S. Z. George, “The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model,” Manual Therapy, 2009.

8. M. D. Bishop, R. Torres-Cueco, C. W. Gay, E. Lluch-Girbés, J. M. Beneciuk and J. E. Bialosky, “What effect can manual therapy have on a patient`s pain experience?,” Pain Management, 2015.

9. J. Lewis and P. O’Sullivan, “Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain?,” Br J Sports Med, 2018.

10. S. Michael, N. Wadie, M. Shiraz, A. Alan, D. Vivian, M. Linda and R. Sibylle, “Reliability of Spinal Palpation for Diagnosis of Back and Neck Pain: A Systematic Review of the Literature,” Spine, pp. 413-425, 2004.

11. P. Kent, D. Marks, W. Pearson and J. Keating, “Does Clinician Treatment Choice Improve the Outcomes of Manual Therapy for Nonspecific Low Back Pain? A Meta analysis,” Journal of manipulative and physiological therapeutics, pp. 312-322, 2005.

12. J. Bialosky, M. Bishop and C. Penza, “Placebo Mechanisms of Manual Therapy: A Sheep in Wolf`s Clothing?,” J. Orthop Sports Phys., 2017.

13. G. Rossettini, E. Carlino and M. Testa, “Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain,” BMC Musculoskeletal Disorders, 2018.

14. J. Bialosky, J. Beneciuk, M. Bishop, R. Coronado, C. Penza, C. Simon and S. George, “Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach,” J Orthop Sports Phys Ther, 2018.


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